ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИЕМЕНЕНИЯ ИМПЛАНТА КОЛЛАГЕНСОДЕРЖАЩЕГО (ПЛЕКСАТРОН) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ДЕГЕНЕРАТИВНО- ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ У ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ.

РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты клинического наблюдательного исследования относительно опыта околосуставного введения импланта коллагенсодержащего на примере Плексатрона в монотерапии болевого синдрома и дегенеративно-дистрофических поражений связочного аппарата в коленном суставе у лиц, занимающихся физической культурой и спортом. Результаты клинического наблюдения 20 пациентов продемонстрировали снижение болевого синдрома, увеличение функциональной активности, а также положительные изменения связочно- сухожильных структур на фоне трехкратного периартикулярного введения Плексатрона в течение 21 дня.

Ключевые слова: коленный сустав, болевой синдром, спортсмены.

ВВЕДЕНИЕ
Неизменный интерес взрослого населения к занятиям физической культурой и спортом, стремление дольше сохранить активный образ жизни привело, с одной стороны, к численному увеличению занимающихся как во всем мире, так и на территории России, с другой стороны – к росту случаев повреждений и заболеваний, связанных с занятиями
спортом. Спортивная деятельность напрямую сопряжена с повышенным риском развития патологии опорно-двигательного аппарата [1-8]. Спортивный травматизм составляет от 2% до 5% от общего числа травм [2,3]. Повреждения опорно-двигатель ного аппарата являются основной причиной, лимитирующей спортивные результаты, приводящие к снижению работоспособности и качества жизни спортсменов. В некоторых случаях спортивные
травмы являются причиной прекращения спортивной карьеры у профессиональных спортсменов и снижением двигательной активности среди лиц, занимающихся физической культурой [4-8].

Травмы коленного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся физической культурой, занимают первое место в структуре повреждений и заболеваний костно-мышечной системы. Повреждения связок коленного сустава составляют 50-75% всех травм суставов [5]. Кроме того, распространенными заболеваниями коленного сустава в группе спортсменов
являются различные по локализации тендинопатии, пателло-феморальный артроз и другие дегенеративно-дистрофические изменения, причиной которых могут быть, как остро возникшие травмы, так и нерациональная физическая нагрузка. Частота встречаемости тех или иных травм и заболеваний коленного сустава обусловлена направленностью тренировочного процесса и видом спорта. К примеру, ряд исследований показывает высокую распространенность боли в верхней части надколенника у баскетболистов, так двусторонняя боль была диагностирована у 40-60% спортсменов [6,7]. Безусловно, большинство травм и заболеваний коленного сустава сопровождаются болевым синдромом, снижением функции
сустава, а в некоторых случаях и развитием дегенеративно-дистрофического процесса, как в связочном аппарате самого сустава, так и в околосуставных мышечных сухожилиях [8-11].

В последнее время одним из обсуждаемых и перспективных методов лечения патологии колен-
ного сустава является околосуставное введение коллагенсодержащих имплантов. По причине особенностей состава Плексатрона, а именно содержания в нем свиного коллагена и вспомогательных веществ для транспортировки коллагена, данный имплант обеспечивает восстановление структурных компонентов непосредственно как в самом суставе (внутрисуставных структур), так и внесуставных тканей – капсула сустава, связки, сухожилия
мышц [9].
Доказано, что Плексатрон обеспечивает механическую основу, способствует структурному изменению в сторону улучшения расположения поврежденных волокон коллагена, то есть демонстрирует структурно-модифицирующий эффект [9,10].

Оценить динамику выраженности болевого синдрома, функциональной активности и дегенеративно-дистрофических поражений связочного аппарата в коленном суставе у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, на фоне трехкратного околосуставного введения имплантата коллагенсодержащего (на примере Плексатрона).

В исследовании принимали участие 20 пациентов, из которых 14 мужчин, 6 женщин. Средний возраст пациентов на момент исследования составлял 37,1 [25,0; 48,0] лет. Все пациенты регулярно занимались физической культурой или спортом не реже двух раз в неделю продолжительностью тренировки не менее 1,5 часов. В исследовании приняли участие как лица, занимающиеся физической культурой, так и профессиональные спортсмены 1 взрослого разряда, кандидаты в мастера спорта, мастера спорта, занимающиеся футболом, легкой
атлетикой, гандболом, баскетболом, волейболом.

Все пациенты соответствовали критериям включения и не имели каких-либо критериев исключения.

Критериями включения в наблюдательное исследование были следующие:
1. Наличие болевого синдрома в коленном суставе по причине посттравматического поражения суставных структур или дегенеративно-дистрофического поражения связочного аппарата
вследствие повышенных нагрузок, связанных со спортивной деятельностью;
2. Мужчины и женщины в возрасте более 18 лет;
3. Регулярные занятия физической культурой, спортом не реже 2-х раз в неделю;
4. Добровольное информированное согласие.

На первом подготовительном этапе все пациенты были осмотрены травматологом-ортопедом.
Клиническое травматологическое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, описание локального статуса коленных суставов – формы, размера, кожных покровов, температуры над поверхностью суставов, по данным гониометрии определялся объем движений: угол сгибания и разгибания. Также была выполнена оценка симптомов поражения менисков (проба Мак –Марри, проба Эпли), крестообразных связок (симптом переднего и заднего выдвижного ящика), собственной связки надколенника, латеральных связок.

Для оценки ограничения функции суставов использовались альгофункциональные индексы, такие как: индекс тяжести гонартроза Лекена, индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index), Оксфордская шкала для коленного сустава (O.K.S.). Оценка уровня болевого синдрома производилась по методике ВАШ (визуально-аналоговая шкала [Huskisson E., 1974].

В данной работе мы использовали следующее соответствие уровня боли и оценке по ВАШ: нет боли (0–4 мм), слабая боль (5–44 мм), умеренная боль (45–74 мм), сильная боль (75–100 мм).
Визуализация структур коленных суставов с описанием дистрофически-дегенеративных изменений и периартикулярных тканей осуществлялась ультразвуковым методом исследования (УЗИ) на аппарате LOGIQ e, GE Healthcare.

С целью активного поиска критериев исключения всем пациентам было выполнено лабораторное исследование крови: общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный протеин, АЛТ, АСТ, мочевая кислота, ревматоидный фактор.

Имплантат коллагенсодержащий Плексатрон вводился инъекционно периартикулярно трех-кратно. Таким образом, контрольные исследования, диагностические процедуры и инъекции Плексатрона проводились в рамках 6 визитов пациентов. Первый визит включал клиническое травматологическое исследование, заполнение альгофункциональных шкал и опросников, УЗИ коленных суставов, лабораторные исследования крови. Проводилась оценка клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования согласно критериям включения/исключения. На втором, третьем и четвертом визитах, каждый из которых планировался через семь дней, выполнялись процедуры периартикулярных инъекций Плексатроном. На пятом визите проводили повторное клиническое исследование пациента, согласно методам наблюдения с проведением лабораторных исследований, за исключением УЗИ коленных суставов через 21 день от даты выполнения первой инъекции Плексатрона. Шестой визит предполагал проведение УЗИ коленных суставов через 3 месяца от даты выполнения первой инъекции Плексатрона.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета Statistica 6.0. Значимость различий между нормально распределенными количественными величинами оценивали по t-критерию Стьюдента. Также использовались методы непараметрической статистической обработки данных для зависимых выборок. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде Q1 (первый квартиль), Q2 (второй квартиль или медиана – Ме), Q3 (третий квартиль) и обозначаются в виде числовых значений по схеме – Me [Q1;Q3]. Сравнение зависимых выборок проводилось по количественным признакам с использованием непараметрического критерия Вилкоксона.
Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Высокая степень достоверности различий считалась при р<0,001.

На основании методов исследования нами была определена структура патологии коленного сустава среди 20 участвующих пациентов (рис.1). Дистрофически-дегенеративные изменения (ДДИ) менисков в сочетании с пателло-феморальным артрозом (ПФА) и тендинопатией собственной связки надколенника наблюдались у 6 пациентов (30%); изолированные дистрофически-дегенеративные изменения менисков – у 2 пациентов (10%); остеоартрит (ОА) коленного сустава 1-2 степени – у 8 пациентов (40%); остеоартрит 2-3 степени – у 3 пациентов (15%); повреждение наружной коллатеральной связки (КоС) у 1 пациента (5%).

По результатам исследования установлено увеличение подвижности в пораженном коленном суставе. Так, по данным гониометрии, наблюдалось увеличение объема активных движений. На начало исследования угол сгибания составлял 63,6±7,2 градуса, тогда как к 21 дню от начала первой инъекции Плексатроном угол сгибания составил 48,9±2,7 градуса (р=0,001). Угол разгибания в начале исследования = 162,7±6,2 градуса, к 21 дню =179,7±0,8 градусов (р=0,001). Уменьшение угла сгибания и увеличение угла разгибания свидетельствуют об улучшении подвижности коленного сустава после трех околосуставных инъекций Плексатроном.

Оценка эффективности терапии по результатам альгофункциональных тестов. На момент завершения исследования у пациентов значимо и достоверно отмечался более полный контроль над болью в коленном суставе по данным ВАШ. На начало исследования уровень боли по ВАШ составил 35,7±6,8 мм, тогда как к 5 визиту 5,3±2,2 мм, (р=0,01).

На современном этапе для оценки эффективности лечения остеоартрита наиболее широко используется индекс WOMAC. Вопросы распределены по трем разделам, характеризующих выраженность боли (5 вопросов, от 5 до 25 баллов), скованность (2 вопроса, от 2 до 10 баллов) и функциональную активность (17 вопросов, от 17 до 85 баллов). Оценка эффективности лечения по индексу WOMAC выявила регресс болевого синдрома, скованности и улучшение функциональной активности коленного сустава у пациентов после трех периартикулярных
инъекций Плексатроном.
Индекс WOMAC критерий «боль» до начала исследования составлял 9,42±1,1 балла, через 21 день на фоне терапии Плексатроном 5,33±0,8 баллов, отличия достоверны, р=0,003.
Динамика индекса WOMAC по критерию «скованность» демонстрировала тенденцию к улучшению подвижности в коленном суставе у пациентов через 21 день от начала монотерапии Плексатроном, однако отличия были не достоверны. До начала исследования индекс WOMAC по критерию «скованность» составлял 4,75±0,8 балла, к завершению исследования 3,43±0,73 балла, р=0,078.
По данным анкетирования, функциональная активность коленного сустава согласно величинам индекса WOMAC через 21 день существенно возрастает в сравнении с показателями до начала
лечения Плексатроном.
Индекс WOMAC критерий «функциональная активность» в начале исследования составлял 34,5±6,5 баллов, через 21 день –22,8±3,6 балла, р=0,001.
Общий индекс WOMAC на фоне периартикулярного введения трех инъекций Плексатрона уменьшился с 48,67 баллов до начала терапии до уровня 28,8 баллов к окончанию лечения. Динамика выраженности боли, скованности и функциональной активности представлена в таблице 1 и рисунке 2.

Выраженность болевых ощущений по данным индекса Лекена снижалась от начала исследования с 7,7±2,6 баллов до 2,9±1,48 баллов к 21 дню от начала терапии Плексатроном, отличия достоверны, р<0,01.
Анализируя динамику данных по шкале OKS, можно заключить об улучшении функционирования коленного сустава у пациентов к 21 дню исследования. Так, на начало исследования средний балл OKS составлял 35,35±2,43, что соответствовало «хорошей» функции коленного сустава, тога как к концу исследования функция коленного сустава у всех
пациентов была «отличной» со средним баллом OKS 45,25±1,68, р<0,01.
Таким образом, представленные в этом разделе клинического наблюдательного исследования
результаты травматологического исследования, гониометрии, опросников боли и функционирования коленного сустава (ВАШ, WOMAC, индекс Лекена, шкала OKS) свидетельствуют об улучшении подвижности коленного сустава, снижении субъективного ощущения боли, а также об улучшении функционирования коленного сустава у пациентов, занимающихся физической культурой и спортом (таблица 2).

По данным УЗИ коленных суставов оценивали утолщение синовиальной оболочки, наличие синовиальной жидкости в боковых заворотах, эхоструктуру и эхогенность гиалиного хряща, суставную полость, остеофиты, надколенники, собственную связку надколенника, сухожилия квадрицепсов, внутреннюю и наружную коллатеральные связки, мениски, подколенную область через 3 месяца от начала терапии Плексатроном.

Считаем целесообразным оценить эффективность проводимого лечения по данным УЗИ коленных суставов методом внутригруппового сравнения согласно структуре патологии среди участников исследования. По данным УЗИ колен-ных суставов в группе пациентов (n=8) с ДДИ менисков в сочетании с ПФА и тендинопатией собственной связки надколенника и изолированными ДДИ менисков зарегистрирована нормализация эхогенности собственной связки надколенника у 75% пациентов, сухожилия квадрицепса бедра у 62,5%. Необходимо отметить, что к окончанию исследования не было зарегистрировано изменений в структуре менисков (табл.3).

По данным УЗИ коленных суставов в группе пациентов с остеоартритом (n=11) основные патогномоничные изменения характеризовались изменением структуры гиалинового хряща, его
эхогенности, а также наличием избыточного количества жидкости в заворотах коленного устава. В начале исследования повышенная эхогенность гиалинового хряща и неоднородность его структуры были зарегистрированы в 100 % случаев у всех 11 пациентов. Избыточное количество жидкости в заворотах коленного сустава с признаками синовита наблюдались в 90,9% случаев у 10 пациентов.

На фоне терапии Плексатроном изменение эхогенности и структуры гиалинового хряща в сторону её нормализации наблюдалось у 6 пациентов (54,5%). Также регистрировали уменьшение количества жидкости в заворотах коленного сустава у всех пациентов с признаками синовита до лечения. Таким образом, периартикулярные инъекции Плексатроном трехкратно через 7 дней способствуют как нормализации плотности гиалинового хряща, так и уменьшению синовита у пациентов с остеоартритом коленного сустава, занимающихся физической культурой и спортом.

В динамике лечения Плексатроном у пациента с повреждением наружной коллатеральной связки наблюдали регресс основных клинических симптомов с улучшением УЗИ-характеристик наружной коллатеральной связки в отношении нормализации её эхогенности, а, следовательно, и структуры.

В ходе проведенного наблюдательного исследования нежелательных явлений, как местного, так и общего плана ни в одном случае отмечено не было.

В наблюдаемой группе не отмечено клинических и лабораторных нежелательных явлений.

Одним из направлений современной терапии болевого синдрома и дегенеративно-дистрофичских поражений связочного аппарата в коленном суставе у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, является периартикулярное инъекционное введение коллагенсодержащих имплантатов. Напримере использования Плексатрона нами проведено клиническое наблюдательное исследование в группе спортсменов и лиц, занимающихся физической культурой и спортом, в количестве 20 человек. Показан симптом-модифицирующий эффект, связанный со снижением интенсивности болевого синдрома и увеличением функциональной активности коленного сустава. Также прослеживался структурно модифицирующий эффект около-суставного инъекционного введения Плексатрона.
Безусловно, в перспективе научных исследований относительно периартикулярного применения имплантата Плексатрон необходимо увеличение количества наблюдаемых пациентов и сравнение с другими методами лечения.

1. На фоне периартикулярного трехкратного инъекционного введения Плексатрона у спортсменов и лиц, занимающихся физической культурой, достоверно снижался болевой синдром в коленном суставе по данным визуально-аналоговой шкалы боли (с 35,7±6,8 мм до 5,3±2,2 мм, р=0,01) и индекса WOMAC по критерию «боль» (с 9,42±1,1баллов до 5,33±0,8 баллов, р=0,003);

2. Установлено достоверное улучшение подвижности в коленном суставе по результатам гониометрии с увеличением угла разгибания (с 162,7±6,2 до 179,7±0,8, р=0,001) и уменьшением
угла сгибания (с 63,6±7,2 до 48,9±2,7, р=0,001);

3. Достоверное снижение альгофункционального индекса Ликена от 7,7±2,6 до 2,9±1,48 баллов
и увеличение количества баллов по шкале OKS от 35,35±2,43 до 45,25±1,68 баллов к окончанию исследования, подтверждают эффективность периартикулярного применения Плексатрона в отношении расширения функционирования коленного сустава в исследуемой группе пациентов.

4. Установлен структурно-модифицирующий эффект Плексатрона, связанный со снижением
случаев синовита у пациентов в группе с остеоартритом коленного сустава, а также нормализацией эхогенности собственной связки надколенника исухожилия квадрицепса бедра у 75% и 62,5% в группе пациентов с ДДИ менисков в сочетании с ПФА и тендинопатией собственной связки надколенника соответственно.

5. Клиническими и лабораторными методами исследования подтверждена безопасность пери-
артикулярного трехкратного инъекционного применения Плексатрона у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, с болевым синдромом и дегенеративно-дистрофическими поражениями связочного аппарата в коленном суставе.

1. Айрапетов Г.А. Сравнительный анализ результатов лечения остеохондральных повреждений коленного сустава у спортсменов (проспективное, рандомизированное исследование) // Спортивная медицина: наука и практика. – 2019. – No2. – С. 79-84.

2. Федорова Т.Н. Методика кинезиотейпирования при травмах коленного сустава у спор-
тсменов // Физкультурное образование Сибири. – 2014. - No1(31). – С. 69-73.

3. Flanigan D.C., Harris J.D., Trinh T.Q. Prevalence of chondral defects in athletes' knees: a systematic review // Med Sci Sports Exerc. – 2010; 42. – P.1795-801.

4. Puente C., Abian-Vicen J. Physical and Physiological Demands of Experienced Male Basketball Players During a Competitive Game. //J. Strength Cond. Res. – 2017;31(4). – P.956-962.

5. Halabchi F., Abolhasani M., Mirshahi M., Alizadeh Z. Patellofemoral pain in athletes: 302 clinical
perspectives // Open Access J Sports Med. –2017;8 – P.189-203.

6. Lang G., Pestka J.M., Maier D., Izadpanah K., Südkamp N., Ogon P. Arthroscopic patellar release for treatment of chronic symptomaticpatellar tendinopathy: long-term outcome and influential factors in an athletic population // BMC Musculoskelet Disord. – 2017, November, 22; 18(1). –P. 486.

7. Everhart J.S., Cole D., Sojka J.H., Higgins J.D., Magnussen R.A., Schmitt L.C., Flanigan D.C.
Treatment Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review // Arthroscopy. 2017, Apr;33(4). – P. 861-872.

8. Гончаров Е.Н., Гончаров Н.Г., Безуглов Э.Н., Ветошкин А.А., Резуненко И.А.,. Оганесян С.Х,
Коваль О.А. Сравнение результатов восстановления передней крестообразной связки коленного сустава с использованием аутотрансплантата из сухожилия длинной мало-
берцовой мышцы голени и из связки надколенника с двумя костными блоками // Гений ортопедии. – 2022. – Т.28. – No 1. – С. 53-61.

9. Самарцев И.Н., Живолупов С.А., Чередниченко Д.В., Cоседов П.Ю. Открытое исследование эффективности и переносимости Плексатрона в лечении пациентов с болью в области нижней части спины (исследование ПАЛАЦИО) // Нервные болезни. – 2021. – No 4. – С. 53-60.

10. Peters J.A., Zwerver J., Diercks R.L., Elferink Gemser M.T., van den Akker-Scheek I. Preventive
interventions for tendinopathy: A systematic review // J Sci Med Sport. 2016, Mart;19(3). – P.205-211.

11. Fernandez-Cuadros M.E. Does glucosamine/ chondroitin sulfate have a long-term effect on the progression of structural changes in kneeosteoarthritis? Comment on the article by Raynauld et al. // Arthritis Care Res (Hoboken).2018;70(1). – P.167.

12. Привольнев В., Агафонов О., Родина А. Гиалуроновая кислота для внутрисуставного введения: эффективность и безопасность // Врач. – 2019. – No 3. – С. 76-81.

13. Fleming B.C., Spindler K.P., Palmer M.P. Collagen-platelet composites improve the biomechanical
properties of healing ACL grafts in a porcine model // Am. J. Sports Med. 2009;37(8). – P.1554-1563.

14. Kim M.S, Koh I.J., Choi Y.J., Pak K.H., In Y. Collagen Augmentation Improves the Quality of Cartilage Repair After Microfracture in Patients Undergoing High Tibial Osteotomy: A Randomized Controlled Trial. // Am J SportsMed. 2017, July;45(8). – P.1845-55.