ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ МЕСТНЫМИ ИНЪЕКЦИЯМИ КОЛЛАГЕНСОДЕРЖАЩИХ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

РЕЗЮМЕ
Коллаген является основным внеклеточным структурным белком, который можно найти в соединительной ткани и костной ткани большинства животных. У людей в возрасте около 50 лет его синтез начинает снижаться с последующей дегенерацией хряща и сухожилий и неизбежным развитием остеоартрита и тендинита. Поскольку эти дегенеративные состояния очень распространены и приводят к боли и тугоподвижности суставов, существует острая необходимость в инструментах, которые позволяют практикующим врачам не только ограничивать эту дегенеративную эволюцию, но и, в некоторых случаях, вызывать ее регрессию. Это клиническое исследование было проведено с участием 257 пациентов с заболеваниями суставов и сухожилий (синдром ущемления, тендопатия плеча, артрит ТБС, артрит коленного сустава, остеоартрит трапециевидной кости, тендопатия ахиллова сухожилия), часто манифестирующими болью и тугоподвижностью суставов; все они лечились исключительно местными инъекциями коллагенсодержащих медицинских изделий (MD-Collagen). Данные были собраны с помощью шкал самооценки, утвержденных ВОЗ, и результаты показали, что MD-Collagen могут внести полезный вклад в решение проблем, связанных с дегенерацией суставов.

ВВЕДЕНИЕ
Коллаген представляет собой гликопротеин, характеризующийся структурой, в которой повторяется простой основной модуль: молекулы коллагена соединяются вместе, образуя фибриллу коллагена; союз, в котором каждая молекула перекрывается вышеупомянутой на одну четверть своей длины Это создает своего рода стену, в которой отдельные кирпичи, из которых она состоит, расположены в шахматном порядке для достижения значительного сопротивления как вертикальным тангенциальным, так и перпендикулярным силам (рис. 1).
Это характерное расположение дает коллагену значительную прочность с точки зрения сопротивления, растяжимости и несжимаемости, в то же время гарантируя пластичность, гибкость, обеспечивая скручивание и большую устойчивость к нагрузке.
Чтобы быть функциональными, почти все суставы должны обладать двумя очевидно противоречивыми характеристиками – стабильностью и мобильностью.
Системы стабилизации суставов состоят из структур, относящихся как к внесуставному, так и к внутрисуставному компоненту; коллаген присутствует в изобилии в обеих этих структурах.

Внесуставной компонент состоит из связок, суставной капсулы, сухожилий и мышц; внутрисуставной компонент состоит из связок (только для коленного и тазобедренного суставов) и из суставного хряща (рис. 2).

Одной из наиболее важных причин боли в суставах является слабость (нестабильность) внутри- и внесуставных структур стабилизации; слабые системы сдерживания приводят к гипермобильности суставов, особенно в нефизиологических направлениях и под нефизиологическими углами, что, с одной стороны, приводит к более раннему износу самих систем сдерживания и вызывает прогрессирующую дегенерацию хряща – с другой.

Механическая поддержка, обеспечиваемая коллагеном, представляет собой эффективную природную структуру. У людей биосинтез коллагена начинает снижаться в возрасте 55–60 лет (рис. 3).
С этого возраста происходит количественное и качественное ухудшение суставных структур. Более конкретно: в опорно-двигательной системе хрящевые поверхности становятся тоньше и дегенерируют до состояния остеоартрита, в то время как сухожильные и связочные структуры становятся менее эластичными и прогрессируют в тендидоз и тендопатию различной степени тяжести. Часто в отношении опорно-двигательного аппарата инструментальные диагностические доказательства (рентген, УЗИ и т. д.) не согласуются с клиническими данными.
Термин «состояние остеоартрита» используется для обозначения физиологического возрастного старения суставов; это парафизиологическое состояние, которое не вызывает какого-либо клинического состояния и часто случайно наблюдается во время визуальных исследований, выполняемых по другим причинам (например, травма).

Однако, когда остеоартрит дает о себе знать, вызывая характерные начальные симптомы, такие как скованность и боль в суставах, мы говорим о болезни остеоартрит. Остеофиты представляют собой нерегулярные пролиферации костной ткани в форме клюва или гребня, которые образуются в непосредственной близости от суставов, пораженных рядом патологических процессов, но, прежде всего, при наличии остеоартрита. Их присутствие может включать расстройства различных типов с ограничениями движения суставов или сдавливанием и раздражением близлежащих структур, в частности нервных ветвей и сухожильных вставок.

Остеофиты – это попытка костной ткани увеличить площадь поверхности головок суставных костей, поврежденных остеоартритом, для стабилизации сустава (рис. 4).

Кроме того, ультразвуковое сканирование и МРТ обычно показывают полное или множественное повреждение сухожилий, несмотря на наличие незначительных признаков или симптомов или их отсутствие, и наоборот: в иных случаях сухожилие не повреждено, но пациент испытывает очень сильную боль и функциональные нарушения.

Что касается сухожильно-связочной подсистемы, можно провести анатомо-патологическое различие между тендинитами или теносиновитами, тендинозами и повреждениями сухожилий различной степени.
Тендиниты или теносиновиты представляют собой воспалительные состояния сухожилия и, возможно, также его влагалища с околосухожильным выпотом или без него; они могут быть следствием травматического события или функциональной перегрузки.

Когда процесс восстановления пораженного элемента начинается при наличии воспаления, образующаяся рубцовая ткань представляет собой соединительную ткань, лишенную упругости и эластичности, которые характерны для нативных сухожилий; это делает конструкцию более склонной к частичным или полным разрывам.

По этой причине воспалительный процесс, затрагивающий сухожильную или связочную структуру, не следует недооценивать, скорее, его следует держать под пристальным наблюдением и устранить как можно скорее. Также на основании нашего опыта мы можем без сомнения утверждать, что клинические и диагностические данные не всегда соответствуют друг другу. В Италии остеоартрит является причиной 72,6% всех ревматических заболеваний и причиной 70% случаев хронической боли.

Потенциальный терапевтический подход к остеоартриту и тендопатии может быть разных типов:

• образовательный,
• фармакологический,
• реабилитационный,
• хирургический.

Подход к ведению больных сводится к улучшению качества жизни, включая медицинское просвещение, использованию ортезов, где это необходимо, и потере веса, когда это необходимо.

Обычные лекарственные средства, используемые для лечения остеоартрита и тендопатий (НПВП, коксибы, парацетамол, стероиды и опиоиды), оказывают симптоматическое действие и используются как на системном, так и на местном уровне (например, внутрисуставные инъекции стероидов).

Существуют и другие медицинские продукты, чья реальная эффективность не признана всеми авторами и которые, как считается, оказывают медленное хондропротекторное действие, это глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат и гиалуроновая кислота.

Местное применение, и следовательно внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, повышает ее эффективность; этот вид лечения называют «вязкоэластичным протезированием синовиальной жидкости», и он обладает только смазывающим и амортизирующим действием.

Еще несколько лет назад остеоартрит считался прогрессирующим дегенеративным заболеванием; впоследствии была начата профилактическая кампания против прогрессирования остеоартрита с использованием «заместителей хряща».

Уже несколько лет можно утверждать, что остеоартрит – это частично обратимый процесс.

Учитывая увеличивающийся средний возраст населения, само собой разумеется, что доступ к инструментам, способным поддерживать высокие стандарты качества жизни, несмотря на хронологическое старение, является важным прорывом.

MD-Collagen – это продукты для местного введения, состоящие из коллагена свиного происхождения (свиные ткани имеют очень высокое содержание коллагена).

Процесс тангенциальной фильтрации в сочетании со стерилизацией и контролем молекулярной массы позволяет получить чистый продукт со стандартизованными химическими и физическими характеристиками.

Доступность MD-Collagen для местного введения является определяющим фактором в процессе восстановления, который следует за противовоспалительным вмешательством.
Слабые опорные элементы сустава вызывают локальную стимуляцию ноцицептора и чрезмерное напряжение и стресс: это объясняет, почему укрепление этих структур является анальгетическим, а также восстанавливающим.

Эти характеристики напрямую связаны с органолептическими свойствами: коллаген является структурообразователем ткани (структурный белок), а также обладает смазывающими свойствами.

Эти основания образуют существенную разницу между свойствами коллагена и гиалуроновой кислоты. Последняя является смазкой (высокой вязкости) только суставной полости, которая действует только на внутрисуставной компонент, в первую очередь на крупные суставы.

Коллаген также в первую очередь действует на структуры внесуставного компонента (капсулы, связки, сухожилия) мелких, средних и крупных суставов.

Кроме того, гиалуроновая кислота эффективна в случаях умеренной и средней клинической тяжести, тогда как коллаген также эффективен в тех случаях, когда подвижность пациента более серьезно нарушена, – он заменяет кирпичи в разрушенной стене.

MD-Collagen могут использоваться отдельно или в комбинациях с продуктами традиционной медицины.

Всего 257 пациентов (36,5% – М; 63,5% – Ж) были включены в это клиническое исследование. Средний возраст составлял 58,7 года в диапазоне 32–82 года.

Taбл. 1 показывает рассматриваемые и обработанные суставные сегменты и соответствующие эпидемиологические характеристики подгрупп.
Более конкретно: по типу используемой шкалы оценки в группу «Плечо и верхние конечности (SUL)» вошли 124 пациента с проблемами, касающимися только плеча (синдром вращательной манжеты с возможными повреждениями сухожилий); остальные 23 имели ряд других состояний, таких как трапециометакарпальный остеоартрит, эпикондилит и ганглиозные кисты запястья (U. L.).
Следовательно, было решено проанализировать результаты этих двух подгрупп по отдельности (рис. 5).
Что касается группы «Колено», все 53 случая лечения были классифицированы как остеоартрит коленного сустава I, II и III рентгенологические стадии по шкале Келлгрена – Лоуренса.

В группе «ТБС» пролеченный тазобедренный сустав(ы) был поражен легким и умеренным первичным остеоартритом (стадии I и II); в этой группе (30 пациентов) больные рассматривались как единое целое, и были включены только пациенты с нормальным телосложением, чтобы используемая игла могла достичь перикапсулярной области.
В группе «Ахилл» все случаи были представлены моно- или двусторонними ахилловыми тендопатиями; также было пролечено 11 случаев тендинита в той же области с документально подтвержденным ультразвуком экссудатом. Всем пациентам рассказали о предлагаемом типе лечения и об основных различиях с аналогичной инъекционной терапией гиалуроновой кислотой или MD-Collagen. Все они подписали форму информированного согласия.

Клинические и симптоматические данные включенных пациентов были собраны с использованием оценочных вопросников, утвержденных ВОЗ, а именно:
• болевой симптом измеряли с использованием пятибалльной визуально-аналоговой шкалы (VAS), в которой «0» = отсутствие боли и «5» = невыносимая боль;
• D.A.S.H. (недееспособность для руки, плеча и кисти) для плеча, локтя, кисти и запястья (диапазон 0–100, где 0 = нет инвалидности) (табл. 2);
• O.K.S. (Оксфордская оценка колена) для колена (диапазон 48–0, в котором 48 = нет инвалидности) (табл. 3)
• O.H.S. (Оксфордская оценка боли в ТБС) для ТБС (диапазон 48–0, в котором 48 = нет ограничения физических возможностей) (табл. 4);
• V.I.S.A.-A (Викторианский институт спортивной оценки – Achilleus) для ахиллова сухожилия (диапазон 68–0, в котором 68 = отсутствие инвалидности) (табл. 5).

Анкеты были заполнены пациентами; специальная анкета была заполнена при первом посещении и в конце лечения.
Пациентам делали внутрисуставные (плечо, локоть, запястье, кисть и колено), перикапсулярные (тазобедренные) и местные (сухожильные) инъекции; использовались одноразовые шприцы объемом 5 см3 с иглами 23G х 1–1/2 мм 0,60 х 40 для инъекций ТБС, колена и плеча и иглами 26G х 1/2 мм 0,40 х 16 для рук, запястья, локтя и инъекции в стопы.

Перед введением кожу дезинфицировали с использованием жидкого продукта, содержащего соль четвертичного аммония.

В тех сегментах, где введение было внутрисуставным, использовались стерильные хирургические перчатки и область инъекции тщательно дезинфицировалась стерильной марлей, пропитанной хирургическим бетадином. В определенных сегментах, которые особенно богаты чувствительными к боли нервными окончаниями, для обезболивающих целей применялся «замораживающий» спрей. Инъекции делали два раза в неделю в течение 5 последовательных недель (всего = 10 инъекций).

Пациенты получили лечение хронических дегенеративных заболеваний (остеоартрит коленного сустава, остеоартрит тазобедренного сустава, трапециометакарпальный остеоартрит и один случай тяжелой ахиллесовой тендопатии у полупрофессионального танцора) и поддерживающую терапию (1 сеанс в месяц в течение 6 последовательных месяцев, затем каждые 3 месяца). Ни в одном случае не было предложено приостановить или изменить фармакологическую терапию; пациентов, принимающих НПВП или парацетамол, просили использовать такую терапию только в случае крайней необходимости. Эволюция болевого симптома, в частности, отслеживалась у 8 пациентов, которые принимали опиоидные анальгетики, чтобы постепенно снизить дозировку этих препаратов.

Все пациенты, включенные в это исследование, завершили лечение. Ни один из них не сообщил о каких-либо побочных эффектах после введения MD-Collagen.

У тех пациентов, которые получали антитромбоцитарную или дикумариновую (антикоагулирующую) терапию, в месте инъекции наблюдались небольшие участки экхимоза, но он быстро реабсорбировался без какого-либо особого вмешательства.

Все пациенты значительно сократили использование традиционных лекарственных средств, и в примерно 75% случаев их прием не считался необходимым.

Из 8 пациентов, получавших опиоидные анальгетики, 3 продолжали принимать эти лекарственные средства, хотя и в значительно более низких дозах, тогда как остальные 5 постепенно прекратили их применение.

В общем, болевые симптомы начали стихать с 4-го или 5-го приема; однако в случаях субакромиального ущемления и ахилловой или локтевой тендопатии положительное влияние на боль наблюдалось позднее.

В формах остеоартрита, затрагивающих как колено, так и тазобедренный сустав, первым эффектом, о котором сообщили пациенты, было ощущение большего диапазона движения сустава; это ощущение отмечалось пациентами после первых 2–3 сеансов.

Одним особенно сложным случаем был случай пациента с полицитемией, с сопутствующим тяжелым остеоартритом коленного, тазобедренного и плечевого суставов и значительными функциональными нарушениями.

Это был случай, когда улучшение, оцененное с помощью анкет, использованных в исследовании, было малым; однако, учитывая исходную клиническую ситуацию, можно сказать, что именно этот пациент был наиболее удовлетворен полученным лечением. Изначально мы лечили только плечо, а потом, по настоянию пациента, также лечили колени. Позже мы решим, следует ли и когда лечить ТБС.

Шкала оценки боли показала снижение с 3,06 (начальное среднее значение, включая все проанализированные случаи) до конечного значения 1,34. Изменение боли, испытываемой в различных сегментах, показано на рис. 6.

Группы «Плечо» и «Верхние конечности» (рис. 7) D.A.S.H. является оценочным опросником, в котором рассматривается ряд повседневных ситуаций, с которыми сталкивается пациент (недееспособность, связанная с движениями плеча, руки и локтя). Худший балл – 100, и он описывает крайнюю ситуацию недееспособности; нормальная ситуация совпадает с баллом 0.

В данном исследовании в случае с нагрузкой, касающейся состояния плеча, показатель снизился с начального среднего значения 78,7 до окончательного значения 17,3.

Что касается группы верхних конечностей, то с начального среднего значения 66,8 балл снизился до 18,2.
В этом случае использование опросника D.A.S.H. оказалось спорным выбором, т. к. оно объединило результаты для ряда различных сегментов. В будущем мы намереваемся использовать специальный балл, такой как Оксфордская оценка плеча, для оценки функции плеча.

O.K.S. (Оксфордская оценка для колена) – это оценочная шкала, включающая различные общие ситуации повседневной жизни. Пациенту предлагается ответить на вопросы касательно 4 месяцев до заполнения анкеты; по очевидным временным причинам завершение после процедур относится ко времени, когда форма была заполнена.

Оценка «0» совпадает с наиболее неблагоприятной ситуацией, тогда как оценка «48» совпадает с условием полной функции. Из 53 включенных пациентов (рис. 8) средний начальный балл составил 13,6, в конце лечения был достигнут балл 35,8.

В конце лечения пациентам была предложена возможность продолжить поддерживающую терапию: все пациенты согласились продолжить лечение, заявив, что они были довольны и уверенны. Достигнутые улучшения сохранялись в последующие месяцы. В некоторых случаях были замечены дальнейшие улучшения; однако для количественной оценки этих данных ситуация должна оцениваться в каждом конкретном случае.

O.H.S. (Оксфордская оценка боли в ТБС) – это шкала оценки функции тазобедренного сустава. Пациент должен отвечать относительно его/ее ежедневной двигательной активности. Снова пациентам было предложено ответить на вопросник об окончании лечения, дав свои ответы во время оценки.

Полная целостность сустава оценивается в 48 баллов, тогда как клиническая ситуация с максимальным нарушением – это 0.

Важно помнить, что пациенты в этой группе представили рентгенологические доказательства I или II стадии, фаз заболевания, при которых появляются боль и функциональные нарушения.

В этой группе средний балл снизился с начального значения 10,2 (что указывает на довольно серьезное общее ухудшение) до окончательного балла 37,2 (рис. 9).

Эта группа пациентов, страдающих от воспаления ахиллова сухожилия, ответила на вопросник Викторианского института спортивной оценки (V.I.S.A.-A), который касается только ахиллова сухожилия и дает оценку от 0 до 68 баллов; последнее значение относится к состоянию полной и совершенной функции. В этом случае, как следует из данных на рис. 10, оценка увеличилась с начального значения 21,0 до конечного значения 54,0 балла. Пациенты в этой группе прошли ультразвуковое исследование с обнаружением выпота между сухожильными листками. Поскольку ультразвук является неинвазивной техникой визуализации, в конце лечения пациенты проходили последующее ультразвуковое сканирование, чтобы проверить реабсорбцию признаков воспаления (рис. 11).

После первых 3–4 введений почти все пациенты в группах «Плечо», «ТБС» и «Колено» выразили удивление ощущением большей свободы суставов.

Группа «ТБС» была группой, которая выразила наибольшее и самое раннее удовлетворение лечением. С процентной точки зрения лучший результат был достигнут в группе «Ахиллово сухожилие»: это можно объяснить тем фактом, что в эту группу входили пациенты с самым низким средним возрастом и у которых состояние не было вторичным по отношению к перегрузке или дегенеративному процессу. Участникам этой группы и группы «Плечо» не было предложено никакой поддерживающей терапии. Единственная дополнительная терапия потребовалась только в двух случаях, оба в группе «Плечо».

У пациентов в группах «ТБС», «Колено» и «Верхние конечности» (в последнем случае только для случаев трапециометакарпального остеоартрита) лечение все еще продолжается. Применение – раз в месяц в течение первых шести месяцев.

Впоследствии, если достигается стабильная ремиссия, назначается лечение один раз каждые два месяца, а затем один раз каждые три месяца. Будучи полностью проинформированными о роли, которую играет местно вводимый MDCollagen, пациенты легко поняли, что их внимание к симптомам имеет основополагающее значение для успешного исхода лечения для достижения долгосрочных результатов.

Другим положительным аспектом лечения с помощью MD-Collagen является быстрое воздействие на боль, особенно у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию дикумаролом, которые не могут принимать НПВП или стероиды. Положительный и несколько иной быстрый ответ наблюдался также у пациентов с тяжелыми специфическими фармакологическими режимами из-за сопутствующих заболеваний.

Важно отметить, что в большинстве случаев, наблюдаемых в этом исследовании (как и в случае большинства пациентов, обращающихся к физиотерапевту), пациента лечили по крайней мере после двух месяцев использования обычной фармакологической терапии (НПВП, стероиды, парацетомол) без достижения какого-либо стабильного результата. Поэтому их тело было интоксицировано. Токсины от обычных противовоспалительных препаратов накапливаются прежде всего в структурах, составляющих костно-мышечную систему. Даже у субъектов, находящихся на тяжелом хроническом фармакологическом лечении (стероиды, пероральные гипогликемические препараты, инсулин, антикоагулянты), положительный ответ на терапию был достигнут без какого-либо вмешательства в их постоянную хроническую терапию.

1. B. Colombo, L. Sinigaglia Reumatologia. Ed. Cortina. Milano; 1989.
2. T. Lucherini, E. Cecchi, L. Schiavetti Reumatismo cronico osteofitico. in Trattato di Reumatologia. Milano; 1954.
3. A. Mannoni et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study Dicomano, Italy. Ann. Rheum. Dis. 62: 576–578; 2003.
4. P. Mariconti, L. Milani Terapia infiltrativa low dose nella tendinopatia degenerativa di caviglia in danzatori professionisti. La Med. Biol., 2012/3, 15–24.
5. G. Mele, M. Ottaviani, Di Domenica F. Il trattamento riabilitativo nell'acromioplastica secondo Neer in pazienti con lesione della cuffia dei rotatori. Giorn. Ital. Med. Riab.1 (IX): 40–58; 1995.
6. G. Melegati, M. Ottaviani, A. Caserta Il trattamento conservativo della sindrome da conflitto sub-acromiale: tecnica e risultati a breve termine. Atti del XIII Congresso Nazionale della Società Italiana di Artroscopia. 119–121; 1997.
7. L. Milani Un nuovo e raffinato trattamento iniettivo delle patologie algiche a carico dell'Apparato locomotore. Le proprietà bio-scaffold del collagene e suo utilizzo clinico. La Med. Biol., 2010/3; 3–15. 8. L. Milani I Collagen Medical Devices nel trattamento locale delle artro-reumopatie algiche. Rassegna degli Studi Clinici e Clinical Assessment 2010–2012. 2013/2, 1–18.
9. M. Ottaviani, G. Mele, Di Domenica F. La sindrome da impingement: trattamento riabilitativo. Reum. 47(3) suppl. №2: 248; 1995.
10. M. Ottaviani, G. Mele La rottura della cuffia dei rotatori: studio epidemiologico, clinico e diagnostico. La Riabilitazione. 31 (7): 17–24; 1998.
11. P.P. Provenzano, Jr.R. Vanderby Collagen fibril morphology and organization: implication for force transmission in ligament and tendon. Matrix Biology. 25: 71–84; 2006.
12. D.E. Ruiu Medical Device iniettabili a base di collagene. Stato dell'arte e overview degli studi clinici. Advanced Therapies. 1–30: 3; 2012.